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对于精神障碍患者的住院治疗，《精神卫生法》实行自愿住院制度，但对于符合法定情形的严重精神障碍患者则实行非自愿住院制度，对此类精神障碍患者的住院治疗无需经过其本人的同意。非自愿住院治疗制度的主要目的是人道主义救济和社会防卫，但因其限制了患者的人身自由，故而基于比例原则的要求，非自愿住院治疗只能适用于极少数非常严重的情形。如依据《精神卫生法》第30、31、32条规定，非自愿住院治疗的适用条件包括“两害行为”和“严重精神障碍患者”两个，其中“两害行为”指“（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”随着近段时间以来一些热点案件的出现，实践中对非自愿住院治疗的条件产生一些争议，争议的焦点在于如何理解非自愿住院治疗中的“严重精神障碍患者”上。
一、实践中“严重精神障碍患者”认定的争议
实践中对“严重精神障碍患者”认定的争议，主要是关于严重精神障碍是否应限定于六类严重精神障碍中，即严重精神障碍限定为精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育退滞伴发精神障碍六类。当前实践中形成两种观点：一种观点认为应限定于六类严重精神障碍；另一种观点认为不限定于六类严重精神障碍，应实行个案判断。
第一，“限定说”，认为“严重精神障碍患者”应限定于六类严重精神障碍中。其依据有全国人大法工委编写的《〈中华人民共和国精神卫生法〉释义及实用指南》（以下简称《精神卫生法（释义）》）、国家卫生计生委制定的《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》（以下简称《发病报告管理办法》）。《精神卫生法（释义）》在解释“严重精神障碍”概念界定时，指出“严重精神障碍主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等六类精神疾病。”《发病报告管理办法》第3条规定《精神卫生法》规定的严重精神障碍患者实行严重精神障碍发病报告制度，第13条同时规定了精神分裂症等六种重性精神障碍符合条件时实行发病报告制度。
第二，“个案判断说”，认为非自愿住院治疗中的“严重精神障碍患者”不应局限于六类严重障碍，而应遵循个案判断要求。其依据有《精神卫生法》和《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（以下简称《管理治疗工作规范》。如《精神卫生法》第83条在解释“严重精神障碍”时并未限定六类严重精神疾病。实践中临床医师也基本认可“严重精神障碍不应限于精神分裂症等六类精神障碍”的观点。
二、对“严重精神障碍患者”认定的规范分析
从规范角度来看，作为非自愿住院治疗法律渊源的《精神卫生法》并未将精神障碍种类作为适用的限制条件。
第一，《精神卫生法》只将症状的严重程度作为严重精神障碍的判断要件。《精神卫生法》第83条第2款对“严重精神障碍”作了解释性规定，严重精神障碍是指“疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。”从该条款来看，患者所确诊的精神障碍发作时症状的严重程度是认定该患者为严重精神障碍患者的核心，这种严重程度的标准或指标为“社会适应等功能严重损害”、“对自身健康状况或者客观现实不能完整认识”、“不能处理自身事务”。只要这三项符合其一便可认为患者的症状严重，从而认定该患者为严重精神障碍患者。故而，《精神卫生法》并未从疾病种类的角度将严重精神障碍限定为特定种类的精神障碍。
第二，国务院卫生行政部门制定的相关规范的变迁暗含对严重精神障碍类型的态度。2013年《发病报告管理办法》是将严重精神障碍限定于六类严重精神障碍的直接依据。《发病报告管理办法》作为贯彻落实《精神卫生法》第24条指向性条款的产物，从立法时间和立法依据来看，其设计应该体现了当时实践中对严重精神障碍患者的认识。但在之后的很多规范性文件中，逐渐摆脱这种限制，并还会特别说明严重精神障碍患者不限于六种精神障碍的规定。如国家卫健委于2018年编制的《管理治疗工作规范》规定“符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病。”虽然从法律效力上来讲，《管理治疗工作规范》不属于行政法规范畴，但其规则的变化已经体现出对严重精神障碍患者认识的变化。
第三，《精神卫生法（释义）》中的表述也不能直接作为“限定说”的法律依据。首先，《精神卫生法（释义）》并非是立法解释或司法解释。司法解释的制定主体是最高审判和检察机关，其效力低于法律而高于行政法规，全国人大属于有立法权的国家机关，其制定的法律解释属于立法解释，其效力与法律等同。而无论是司法解释还是立法解释都属于有权解释，都需要经过立项、审议、表决等一系列法定程序才能制定。《精神卫生法（释义）》虽然是全国人大法工委编写的，但显然与经过法定程序制定的立法解释存在较大差异。其次，《精神卫生法（释义）》属于学理解释范畴并无强制约束力。《精神卫生法（释义）》与普通专家学者发表的学术论文并无本质区别。只是因为其是立法机关相关人员编写的，故而被认为可能反映当时立法者的一些思路或观点，具有较高的参考价值，但将其效力等于司法解释或立法解释是完全不对的。最后，《精神卫生法（释义）》其实也未将严重精神障碍患者完全限定为六类精神障碍，而是说“主要包括”六类精神障碍。
三、关于“严重精神障碍患者”认定的学理分析
虽然从规范分析角度无法推导出将“严重精神障碍患者”限定于六类精神障碍的内容，但“限制说”的确有助于限制非自愿住院治疗的适用，而“个案判断说”实质上扩大了非自愿住院治疗的适用范围。故而，从基本权利干预角度来说，我们需要进一步分析“个案判断说”在学理上的正当性。
第一，非自愿住院治疗制度重在实现社会防卫与医学治疗目的，限制精神疾病障碍类型无助于实现非自愿住院治疗的目的。非自愿住院治疗是指在患者不知情或不同意的情况下对患者实施住院治疗，是《精神卫生法》规定的精神障碍患者自愿住院治疗原则的例外，本质上是以有限理性为支撑的法律家长主义的体现。基于法律家长主义的非自愿住院治疗制度虽然直接限制患者的个人自由，但其目的在于实现社会防卫与医学治疗。没有治疗，非自愿住院就没有正当性，通过医学治疗保护患者的生命权和健康权是非自愿住院治疗的首要目的。非自愿住院治疗对患者的医学治疗主要有两层含义：一是通过药物治疗、心理治疗、物理治疗等逐步减轻精神障碍的症状，防止精神障碍进一步加剧；二是通过医护人员的管理照料防止自知力缺失、自控力下降的精神障碍患者做出自杀、自残等对自身有害的行为。非自愿住院治疗的社会防卫目的主要基于社会利益的考量。症状严重的精神障碍患者的自知力和自控力往往较为低下，家庭、社区等非住院治疗方式难以起到较好的效果。在这种情况下患者极易肇事肇祸，侵害他人的合法权益，引起社会恐慌，造成社会公共利益的损害。非自愿住院治疗能够最大程度地削弱此类精神障碍患者对社会的影响，减轻其对他人权益的干预。将严重精神障碍限定为精神分裂症等六类精神疾病对于实现非自愿住院治疗的目的并无助益。无论是社会防卫还是医学治疗，都是在患者“非自愿”的情形下进行的，在此情形下患者的权益极易受到侵害。为了减少对患者人权的侵害，必须对非自愿住院治疗的适用条件进行严格的限制。患者被诊断为严重精神障碍只是其一，还需要这种严重精神障碍对患者自身或他人具有较大的危害性，并且后者更加重要。而除了精神分裂症等六类精神障碍以外，其他精神障碍也可能会产生与六类严重精神障碍危害程度相当的后果。如抑郁症并不在这六类严重精神障碍范围之内，而重度抑郁患者往往会伴随着严重的自杀意图甚至实施自杀行为，甚至可能会产生幻觉、妄想等精神病性症状；急性短暂性精神病不属于六类严重精神障碍，但根据《中国精神障碍诊断标准》（CCMD-3）的规定，其发作时症状表现可与精神分裂症完全相同，危害程度同样可以达到“日常生活、社会功能严重受损或给别人造成危险或不良后果”的严重标准。这些精神障碍的危害程度与六类严重精神障碍不相上下，如果严重精神障碍被限定为精神分裂症等六类精神障碍，非自愿住院治疗制度无法适用于被确诊为这些精神障碍的患者。这就导致相关精神障碍患者无法得到及时有效的救治，同时也为社会治安带来风险，使得非自愿住院治疗制度的社会防卫和医学治疗目的难以得到真正实现。
第二，精神障碍的诊断标准不统一，发病特征具有复杂性和多样性，临床上严格准确区分不同种类的精神障碍并不容易。依据精神障碍类型来认定严重精神障碍需要有明细的类型划分标准，但在临床实践中这一标准并不容易寻找。首先，实践中精神障碍的诊断标准并不统一且不断更新。如美国制定的《精神障碍诊断和统计手册（第五版）》（DSM-5）中定义精神分裂症要求“障碍的持续迹象至少持续六个月”，而世界卫生组织发布的《国际疾病分类》第十一次修订本（ICD-11）只说明“症状必须在大多数情况下出现时间为一个月或更长时间”，没有六个月的要求；我国制定的《中国精神障碍诊断标准》（CCMD-3）对旅途性精神病的诊断标准进行了规定，而ICD-11将之归入“急性而短暂的精神病性障碍”中，并未对其诊断标准进行独立规定；《精神障碍诊断和统计手册（第五版—修订版）》（DSM-5-TR）在第五版的基础上新增了延长哀伤障碍的诊断标准；《国际疾病分类》第十一次修订本（ICD-11）在第十次修订本（ICD-10）的基础上加入了游戏障碍等新的精神障碍诊断标准。其次，精神障碍的临床表现具有多样性和复杂性。以精神分裂症为例。根据我国的《中国精神障碍诊断标准》，精神分裂症的症状标准多达9项，涉及认知、思维、语言、情感、躯体、行为等多个方面，并且在病程标准上“若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。”同时器质性精神障碍、锚点锚点精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍也会出现与精神分裂症相类似的症状表现，因而临床医师在诊断过程中还需要先行对患者的症状是否是由脑部器质性病变或精神活性物质和非成瘾物质引起进行判断。此外，六类精神障碍中的精神分裂症、双相情感障碍可以达到部分缓解，甚至临床痊愈，并保持良好的社会适应功能。在这种情况下，即便患者确诊精神分裂症等六类精神障碍，也达不到《精神卫生法》的“严重精神障碍”标准。因而将指定的六种精神障碍认定为严重精神障碍在临床实践中并不具有可行性。
第三，通过正当程序来限制非自愿住院治疗更有助于规范非自愿住院治疗的适用。不经正当程序的非自愿住院治疗是非法的非自愿住院治疗，“个案判断说”对非自愿住院治疗适用范围的扩大可以通过正当程序的限制予以弥补。《精神卫生法》对疑似精神障碍患者非自愿住院治疗的程序规制能够在一定程度上防止非自愿住院治疗的滥用。首先，对疑似精神障碍患者的非自愿送治权是“被精神病”现象的核心问题。《精神卫生法》第28条将送治主体限定为近亲属、所在单位、当地公安机关，对于“查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者”，“当地民政等有关部门”可以按照职责分工进行“帮助送诊”。这也就意味着，除了上述主体外，其他任何主体都不享有对疑似精神障碍患者的非自愿送治权。这种对送治主体的严格限制能够在一定程度上避免患者因非医学原因被非自愿住院治疗。其次，任何人都不能成为自己案件的法官，在非自愿住院治疗过程中第三方的监督对于维护患者利益至关重要。监护人是除医生、患者之外的第三方，除非极特殊情况，监护人是患者利益有力的维护者。根据《精神卫生法》第30条、第31条、第32条，在医生给出评估建议后，对于实施危害自身行为或具有危害自身风险的患者，监护人是该患者是否非自愿住院治疗的决定者。对于实施危害他人行为或具有危害他人风险的患者，监护人不同意该患者住院治疗也有申请再次诊断、自主申请鉴定机构等程序以保障非自愿住院不被滥用。最后，保障患者与监护人的知情权是非自愿住院治疗正当性的基础。精神障碍患者在治疗过程中往往被禁锢、束缚或隔离，一些治疗药物甚至会产生一定的副作用。如果知情权得不到保障，患者的合法权益就无从主张，监护人也难以对非自愿住院治疗进行有效的监督。根据《精神卫生法》第37条、第39条、第40条、第43条、第44条、第47条等规定，医疗机构应当及时履行告知义务，在非自愿住院治疗过程中向患者及监护人说明治疗方案、风险及权利，不能以患者不具有自知力为由忽视对患者的知情权的保护。此外，《精神卫生法》对非自愿住院治疗的程序规制存在一定的风险。在监护人是负责任的人的情况下，让掌握非自愿住院治疗决定权和监督权的监护人监督医疗机构，患者的权益可以得到保障。风险主要来源于监护人的不负责任，对患者不管不问，此时对监护人缺乏有效的制约手段，不仅损害患者的利益，也不利于医疗机构开展治疗活动。因此应当引入中立第三方（例如法院、行政机构、社会组织等）定期检查、评估，以发现、协调、督促监护人履行职责。通过正当程序限制非自愿住院治疗的适用，是平衡精神障碍患者权益保护与社会公共安全的核心机制，相较于对严重精神障碍进行类型限定更有利于规范非自愿住院治疗的适用。
四、结论
严重精神障碍作为非自愿住院治疗的重要实体要件关乎非自愿住院治疗制度的实效，应当受到重视。从规范的角度来看，《精神卫生法》并未将严重精神障碍限定于精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍这六类精神障碍，对严重精神障碍进行类型限定的规范依据为《发病报告管理办法》，该管理办法虽然现行有效，但2018年实施的《管理治疗工作规范》的相关规定表明相关国家机关或部门已经认识到对严重精神障碍进行类型限定的局限性，相关法律规则的变迁暗含了严重精神障碍不应局限于精神分裂症等六类精神障碍的意味。从学理的角度来看，将严重精神障碍限定为精神分裂症等六类精神障碍不仅无助于非自愿住院治疗制度社会防卫和医学治疗目的的实现，还由于精神障碍诊断标准的不统一以及发病特征的复杂性和多样性使得严重精神障碍临床诊断工作趋于僵化，在临床实践中不具有可行性。“个案判断说”虽然在实质上扩大了非自愿住院治疗的适用范围，但可以通过正当程序对非自愿住院治疗的限制来规范非自愿住院治疗的适用，该学说具有学理上的正当性。
综上所述，应当按照“个案判断说”来认定非自愿住院治疗中的“严重精神障碍患者”，也即对严重精神障碍的认定应当回归《精神卫生法》本身的界定，围绕患者所确诊的精神障碍发作时症状的严重程度进行个案认定。只要患者满足“社会适应等功能严重损害”、“对自身健康状况或者客观现实不能完整认识”、“不能处理自身事务”三项指标其中一项即可认定为严重精神障碍患者，而不限于特定的精神障碍类型。
