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6月24日，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称“草案”）提请十四届全国人大常委会第十六次会议首次审议。
随着我国建设健康中国的步伐不断推进，特别是党的二十届三中全会对推进基本医疗保险省级统筹，加强医保基金监管等作出部署。为适应医疗保障改革制度发展需要，巩固医疗保障改革成果，《医疗保障法》的制定正当其时。但医疗保障项目繁多、城乡以及地区、人群均存在差异，在一部立法中加以整合具有相当难度。同时，医疗保障领域涉及多主体、多利益的复杂结构，这也增加了立法难度。“草案”正视了既有制度分散化、碎片化的问题，为适应未来挑战，如人口老龄化、新业态就业等提供了法律依托，但仍有一些问题值得关注与细化。
医疗保障立法的价值导向与目标
2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。一系列顶层设计和改革推进为统一医疗保障立法奠定了政策基础。医疗保障领域长期依靠《社会保险法》《社会救助暂行办法》等分散型立法，制度建设呈现碎片化现象且城乡差异较大，统一的全国性立法有助于确定我国医疗保障的制度体系、规范体系、筹资基础和法律责任，为高质量医疗保障制度发展提供法治框架，也是我国医疗保障领域制度定型化的重要标志。
其一，维护公民医疗保障合法权益。医疗保障权益与公民健康权的实现紧密相关，直接关乎每位公民的就医用药需求，同时具体表现为医疗保障制度的公平性、可及性、均等性等评价标准。“草案”第一条明确了“保障公民医疗保障合法权益”的立法目的；第四条则规定“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，按照规定享受相应医疗保障待遇”的总体权利与义务基础。
其二，明确医疗保障制度的基本体系。我国医疗保障制度历经多年发展，已初步形成医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等共同组成的制度体系。立法应基于整体治理的目标，界定哪些制度需全国统一、哪些制度可授权地方决定或制定细则，其中既包括多层次医疗保障体系的整体设计，也涵盖基本医疗保险、商业保险等具体制度法律规范，特别是不同项目之间的衔接以及监管主体之间的协作等亦是立法需回应的问题之一。
其三，确立服务与监管并重的发展方向。作为民生保障的核心制度之一，医疗保障需强化服务导向，明确医保经办机构等主体的定位与协作机制，规范其服务行为。同时，保障医保基金的安全性与可持续性以及加强对欺诈骗保行为的监管始终是医保工作的重点，亦是医疗保障立法需着力解决的关键问题。
《医疗保障法》草案的核心内容与亮点
围绕上述三点主要价值目标和方向，“草案”基本构筑了我国医疗保障制度体系的框架。“草案”第二章，基于职工与城乡居民基本医疗保险的两分法，考虑到各地的差异性，将具体的待遇标准授权给了省、自治区、直辖市人民政府相关部门制定。对于生育保险制度，“草案”明确，将生育保险合并纳入医疗保险，在第13条规定：“逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险参保范围”，有效回应了灵活就业人员的参保激励机制。第14条进一步规定，“生育保险参保人员按照国家规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇，其未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付”。此外，伴随着我国劳动力市场结构的改变以及人工智能技术等方面的冲击，灵活就业人员，包括外卖骑手、网约车司机、自由职业者等如何获得医疗保障屡受关注。在全民医保覆盖面持续扩大的背景之下，由于就业流动性强、收入不稳定且劳动关系界定模糊，灵活就业人员在险种选择和缴费持续性方面，与传统就业人员的稳定参保模式存有明显差异。对此，第9条规定：“鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险，并按照规定缴纳职工基本医疗保险费”。这不仅有助于扩大参保覆盖范围、降低灵活就业人员的医疗负担，也延续了我国实现全民医保覆盖的政策目标，致力于消除制度性身份差异带来的保障断层。
其次，“草案”对医疗保障服务体系予以了进一步的完善。《“健康中国2030”规划纲要》中提出健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制、加快推进基本医保异地就医结算、全面实现医保智能监控、逐步引入社会力量参与医保经办等要求。医疗保障服务水平的提升和规范化运作会使公民切身感受到质量和水平，是提升公民对医疗保障事业满意度的评价内容之一。“草案”吸纳了《“健康中国2030”规划纲要》中的相关要求，确立了服务标准化、规范化和便利化的整体原则。同时，对于医保经办机构从参保登记到核定费用环节所承担的各种服务职能予以明确，也对协议管理、医药费用结算、信息平台建设予以规定。
最后，“草案”建构了多维度的监管机制。例如，在医疗保障基金部分，“草案”在基金运行管理上，明确了各项基金的相应财务和会计制度，从制度层面杜绝基金挪用风险。在监督管理层面，“草案”构建了全方位、多层次的监督体系，包括人大监督、部门监管与社会监督相结合的监督体系。同时，综合运用罚款、责令改正、责令退回、暂停涉及基金使用的医药服务、暂停医药费用联网结算、解除服务协议等多种措施，加大对违法行为的惩戒力度。特别是围绕医疗保障领域欺诈骗保现象频发，“草案”通过对智能监控与多种方式相结合的规定，力求形成更为有力的规制手段组合。
医疗保障立法需要关注的未竟课题
《医疗保障法（草案）》的核心价值在于以法律形式确立全民医保的基础性地位，正视了既有制度分散化、碎片化的问题，也为适应未来挑战，如人口老龄化、新业态就业等提供了法律依托。但是，医疗保障法律和制度建设面临多方利益博弈、区域发展不平衡等深层次矛盾，立法也仍需考量如下未竟议题：
首先，如何处理改革与法律的关系，既在立法中给予制度发展空间，又均衡考虑各地差异，是医疗保障立法的难点之一。例如，我国医疗保障领域存在许多先行先试制度，如长期护理保险，上海、浙江等地都展开了大量地方实践。长期护理保险的核心功能在于分散失能老年人购买照护服务的财务风险，实现个人风险的社会化分担。伴随着我国人口老龄化日渐加剧，护理需求也随之增强，特别是健康中国建设中，全生命周期的理念被日益重视，这意味着长期照护在我国医疗保障制度体系中也应具有一席之地。对此，在“草案”制定过程中，多位专家也建议将其纳入立法调整范围，可考虑将其在本次立法中予以原则性规定，待立法通过后再行制定相应细则。另外，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出“健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。”“草案”第二十八条笼统性规定了医疗保障经办机构应当建立健全集体协商谈判机制等内容，但涉及集体协商谈判机制实质功能加强的具体条款不多，如协商主体资格、程序规范和权利义务边界等也可进一步明确，避免地方实践碎片化、执行效力不足等问题。
其次，医疗保障涉及公法、私法双重法律关系，又包括民事、行政、刑事三重法律责任，特别是医疗保障涉及公民、医院、经办机构等多方主体，又涵盖包括基本医疗保险在内的多险种法律关系配置。法律关系和行为认定的复杂性使“草案”涉及如协议管理、行刑衔接等内容的规定仍待细化或厘清。整体来看，“草案”目前以“总则—筹资—基金—服务—监督管理—法律责任”为框架展开，侧重于基本医疗保险的制度运作实践，未涉及商业保险等其他险种，“草案”定位为基本医疗保险立法还是综合性医疗保障立法将会影响其内容设定。进一步，医保经办机构与行政部门、经办机构与公民的关系等均可基于行政法律规范予以明确。此外，最高人民法院在相应行政审判实践中将医疗保障服务协议定位为行政协议，在“草案”中对于医疗保险服务协议如何定性，特别是如何处理协议管理、行政处罚的关系；医疗保障行政部门对服务协议的监督条款设定，亦需立法进一步予以明确。
最后，特别领域的立法并非孤岛，医疗保障立法也应处理好其与一般性立法的关系，需关照“草案”与其他法律制度实践的对照和回应，尤其如上文所提及的“草案”与《行政处罚法》的关系。如“草案”第30条赋予定点医药机构及其责任人员陈述、申辩的权利，有效保障了利益被影响人的程序性权利。但在作出解除协议、中止支付资格等重大处理决定时，是否可进一步考虑告知当事人听证权利并组织集体讨论亦值得探讨。同时，关于申辩的具体程序，如书面申辩的提交时限、经办机构的回复期限等也可细化。在信用管理方面，“草案”未明确信用记录是否与定点资格续签等相关联，对信用奖惩机制的具体规定尚显不足，可能会影响制度的实施。考虑到其他领域均已建立了成熟的信用修复制度，医疗保障立法中也可参考借鉴。
综上，《医疗保障法（草案）》为我国医疗保障制度法治化奠定了重要基础，但仍需在实践中不断完善，通过协调各方利益、细化配套规则、加强与其他法律的衔接，推动医疗保障制度向更公平和更具可持续性的方向发展。
