【学科类别】医疗保险法律制度
【出处】北大法律信息网首发
【写作时间】2025年
【中文关键字】保险合同； 告知义务
【全文】





　　【基本案情】2022年9月2日，朱某甲在甲医院体检中心进行体检，查明朱某甲血脂异常，肝功能异常，乳腺结节，乳腺增生。朱某甲的哥哥朱某系保险公司代理商销售公司业务员，经朱某介绍，朱某甲于2022年12月21日通过手机APP在保险公司处投保重大疾病保险，基本保险金额为20万元，医疗保险（计划七），基本保险金额为400万元。朱某甲当即交清了首期保费，此后保险公司按约定在朱某甲的银行账户按年度扣缴。2024年1月25日，朱某甲因右乳肿胀前往乙医院检查，确诊为浸润性导管癌和乳腺恶性肿瘤。朱某甲住院治疗15天，在扣除城镇居民医疗保险赔偿部分后，个人实际支付的住院医疗费为22714.6元，门诊医疗费为93332.92元。朱某甲向保险公司申报理赔，2024年3月18日，保险公司作出《解约合同及拒赔通知书》，决定解除双方之间的重大疾病保险及医疗保险（计划七）合同。解除合同及拒赔原因为“未如实告知”。

　　【案件焦点】朱某甲是否违反了告知义务，保险公司是否应该履行理赔义务。

　　【裁判要旨】法院经审理认为：根据《保险公司人身保险投保单（代理人专用）》中保险单健康告知事项第十三条“女性告知：是否怀孕？是否曾患子宫、卵巢等妇科疾病？是否曾有异常出血或下腹部手术（剖腹产除外），放射性治疗等？若已怀孕，请填写怀孕日期”，由此可以看出朱某甲所患“血脂异常，肝功能异常，乳腺结节，乳腺增生”疾病不是朱某甲必须向保险公司如实告知的事项，因此，保险公司提出的拒赔理由不能成立，保险公司应依据保险条款履行合同约定的义务。保险公司对在重大疾病保险中赔偿朱某甲20万元无异议，所存在争议为医疗保险应如何理赔。根据《某百万安康（2022）医疗保险条款》第十三条规定：“给付比例为100%，若投保时被保险人享有当地社会基本医疗保险或者公费医疗保障，但在保险事故发生时不再享有当地社会基本医疗保险或公费医疗保障，或在理赔申请时未从当地社会基本医疗保险或公费医疗管理部门获得医疗费用补偿的，我们按照本合同约定的医疗费用的60％比例给付。”因此，朱某甲的住院医疗费在社会基本医疗保险赔偿后的部分按照100％理赔，门诊医疗费未从当地社会基本医疗保险减免，按60％理赔。朱某甲在扣除城镇居民医疗保险赔偿部分后实际支付的医疗费为22714.6元，应全额理赔。朱某甲的门诊医疗费93332.93元，应理赔55999.75元（93332.92x60%）。合计应理赔278714.35元。法院依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、第五百零九条、第五百七十七条之规定，判决如下：一、保险公司在本判决生效后十五日内赔偿朱某甲保险理赔款278714.35元；二、保险公司依据保险合同豁免保费继续为朱某甲承保重大疾病保险；三、驳回朱某甲的其他诉讼请求。

　　保险公司不服一审判决，提起上诉。上级法院经审理认为：根据《中华人民共和国民法典）第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。经审查，2022年12月20日，朱某甲投保案涉保险，并填报了人身保险投保单。保险公司认为朱某甲违反了保险单健康告知事项“8.两年内是否曾体检而结果异常？”“i.曾经或当前患有恶性肿瘤，原因不明的发热，体重明显变化（一年内增加或减少超过5公斤）、原因不明的淋巴结肿大、未证实为良性或恶性之肿瘤、肿块、息肉、囊肿、结节、黑痣增大”。保险公司主张其在投保单上设置的保险单健康告知事项足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的事项，则该事项应当属于与格式条款对方有重大利害关系的条款，保险公司应当尽到提示说明义务。在该投保单中，保险单健康告知事项第“8”项和第“i”项均未以突出字体或颜色进行表示，保险公司也未对此进行解释说明。朱某甲体检结论中的问题系一般的妇科常见病，通常情况下不会成为保险公司拒绝承保的条件。朱某甲未注意到上述条款，并在填报投保单时对于上述条款涉及情况填写为“否”，既非出于故意也无重大过失。故，保险公司认为朱某甲违反了如实告知义务，法院不予认可。在认定朱某甲没有违反法定或者约定义务的情况下，本案不适用《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第九条第二款的规定。故，一审法院否认保险公司的拒赔理由，判决其依据保险条款履行合同义务，并无不妥，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

　　随着社会经济发展，我国保险业发展迅速，人身保险合同纠纷也层出不穷。我们应防范道德风险，维护最大诚信。人身保险合同涉及被保险人的生命安全，故审理中应注重防范道德风险，防止不法分子故意制造保险事故骗取保险金。险合同无效来逃避责任。同时，也要注意依法维持合同效力，防止不诚信的保险人与投保人通过主张保保险合同是最大的诚信合同，在保险活动中，投保人应当遵守诚实信用原则，依法对其投保的标的按保险人的询问如实告知。发生保险事故，保险标的的危险程度增加，投保人都应如实告知。保险人应当遵守诚实信用原则，在承保时将保险合同的条款明确告知投保人；在发生约定的保险事故时，应当及时查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度，及时赔付保险金，不得拖延或逃避承担保险责任。这是对保险合同当事人说明告知义务的规定，法律规定这项义务遵循的是最大诚信原则，其目的是保证保险合同公平合理。格力实践中，多数保险合同采取保险人提供的格式条款订立。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。其特别提示或说明的具体方式：（1）包括文字、符号、字体等特别标记，以及在合同相对方要求的情况下进行的特别说明，这里既包括书面方式，也包括口头方式，既包括符号，也包括条款的特别字体。比如，在合同中用黑体字予以特别标记，或以颜色、大小、下划线等方式进行特别标记；（2）作出特别说明时，所采取的特别标识必须足以引起对方的注意。

　　具体到本案中，朱某甲和保险公司之间签订的保险合同，同样属于格式合同。在该案涉投保单中，保险单健康告知事项未以突出字体或颜色进行表示，保险公司也未对此进行解释说明。朱某甲体检结论中的问题系一般的妇科常见病，不是朱某甲必须向保险公司如实告知的事项，通常情况下不会成为保险公司拒绝承保的条件。随着经济和网络技术的发展，足不出户就可以在网络上签订保险合同，给我们带来便利的同时也带来了不便。便利的是高效率签订合同，不便的是保险人和投保人素未谋面，合同的相关法条不能及时当面解答和沟通。随着保险行业竞争激烈，相应的保险人员服务水平也逐渐提升，保险人员一般在合同签订完毕之后的几个工作日会打来电话告知投保人相关事项或核实相关情况。因此，我们以后在网络上签订人身保险合同时，需多加谨慎相关合同条文，尤其在告知身体疾病方面要更加多个心眼。只有保险人和投保人双方都做到讲诚信原则，这样才会减少讼累，社会才会更加和谐！




【作者简介】
卜庭虎，江苏省扬州市邗江区人民法院。

稿件来源：北大法律信息网法学在线

原发布时间：2025/4/9 16:19:48